REQUEST FORM

for membership of the Perfin Club Nederland.

Please first read the notes: click here.

Inschrijfformulier

Voornaam

Tussenvoegssel

Achternaam

Geslacht

ManVrouw

Email adres

Adres

Postcode

Woonplaats

Land

Telefoonnummer

Faxnummer

Geboortedatum

Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031MaandJanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNovDecJaar19001901190219031904190519061907190819091910191119121913191419151916191719181919192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012

Bank- of gironummer

Geeft zich op met ingang van

Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031MaandJanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNovDecJaar20122013

Deelname aan rondzendverkeer

Ja Nee

Bezwaar tegen plaatsen op lijst ruiladressen

JaNee

Ik wil een overzicht ontvangen van ruiladressen van PCN Leden

JaNee

Ik heb belangstelling voor oudere edities van de Perfinpost € 2,30/stuk +porto

JaNee

Ik wil een overzicht ontvangen van publicaties en catalogi op het gebied van perfins

JaNee

Mijn verzamelgebieden zijn

Opmerkingen

Anti spam test